Εκτός του σχεδίου πτήσης, δυτικά της προκαθορισμένης πορείας, βρέθηκαν τα συντρίμμια του μοιραίου ελικοπτέρου UH-1H που κατέπεσε στην περιοχή Σαρανταπόρου Ελασσόνας το πρωί της περασμένης Τετάρτης και έχασαν τη ζωή τους τέσσερις στρατιωτικοί, ενώ ως εκ θαύματος διασώθηκε η 5η επιβαίνουσα, αρχιλοχίας Βασιλική Πλεξίδα.
Σύμφωνα με τις πρώτες εκτιμήσεις των ειδικών, ο κυβερνήτης είδε μπροστά του την ομίχλη και ότι ο καιρός ήταν κλειστός και θέλησε να κάνει στροφή για να επιστρέψει στη Λάρισα. Ομως κάνοντας δεξιά στροφή μέσα στην ομίχλη το ελικόπτερο ακούμπησε στα καλώδια της ΔΕΗ και έχασε την ευστάθειά του, με αποτέλεσμα να συντριβεί και οι τέσσερις από τους πέντε επιβαίνοντες να καταπλακωθούν από τη μηχανή του ελικοπτέρου.
Οι εμπειρογνώμονες διερεύνησης αεροπορικών ατυχημάτων, που μάλιστα έχουν εξειδίκευση στα ελικόπτερα, από την πρώτη στιγμή έστρεψαν την προσοχή τους στον ανθρώπινο παράγοντα, καθώς τα ευρήματα από την πορεία του μοιραίου ελικοπτέρου και τη συμπεριφορά του κατά τη «βαριά προσγείωση» και συντριβή του υποδηλώνουν ότι δεν πρόκειται για βλάβη του ελικοπτέρου από «αστοχία υλικού».
Κανόνας ασφαλείας
Η Αεροπορία Στρατού, μέσα στο βαρύ πένθος στο οποίο έχει βυθιστεί, τα τελευταία εικοσιτετράωρα ανασύρει και μελετάει ξανά τα εγχειρίδια και τους Κανόνες Ασφαλείας Πτήσεων.
Μια πτήση είναι από μόνη της μια πολύπλοκη κατάσταση που εμπεριέχει πολλούς κινδύνους. Στο δίπτυχο «άνθρωπος-μηχανή» έχει αποδειχθεί ότι ο αδύναμος κρίκος είναι ο άνθρωπος. Στατιστικά αποδεικνύεται ότι τα ανθρώπινα λάθη είναι οι κύριοι παράγοντες των αεροπορικών ατυχημάτων, της πολιτικής και στρατιωτικής αεροπορίας, σε ποσοστό 70-80%.
Είναι λοιπόν αναγκαίο για μια Μονάδα που διαχειρίζεται αεροπορικά μέσα να καταλάβει όσο καλύτερα μπορεί τον ανθρώπινο παράγοντα, έτσι ώστε να είναι σε θέση να διαμορφώσει ένα ασφαλές εργασιακό περιβάλλον και να αυξήσει τα επίπεδα ασφάλειας των πτήσεων. Επίσης, δεν θα πρέπει να παραβλέπεται ότι κάθε οργανισμός έχει τα φυσικά του και τα διανοητικά του όρια. Αυτά τα όρια πρέπει να μην υπερβαίνονται από κανένα μέλος του πληρώματος.
Κατ' αρχάς είναι θετικό ότι ο κυβερνήτης είναι το πιο ευπροσάρμοστο στοιχείο του αεροπορικού συστήματος, όμως επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες που έχουν αντίκτυπο στην απόδοσή του. Οι παράγοντες αυτοί είναι η κούραση, η στέρηση του ύπνου, η υγεία του και το στρες. Αυτοί όμως οι παράγοντες, με τη σειρά τους, επηρεάζονται από τις περιβαλλοντικές συνθήκες όπως η θερμοκρασία, ο θόρυβος, η υγρασία, το επίπεδο φωτισμού, οι δονήσεις, το ωράριο εργασίας και φυσικά ο φόρτος εργασίας.
Η κόπωση μπορεί να προέρχεται από φυσιολογικά αίτια ή από ψυχολογικά αίτια, που είναι αποτέλεσμα συναισθηματικού στρες.
Η χρόνια κούραση προέρχεται από τη συσσωρευμένη κούραση, από την κόπωση που νιώθει ο ιπτάμενος όταν δουλεύει συνεχώς και για μεγάλα διαστήματα. Η στέρηση ύπνου προκαλείται συνήθως από το στρες.
Το αντίδοτο σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η λήψη γευμάτων στα κανονικά για τον άνθρωπο διαστήματα, η μείωση έως και παύση κατανάλωσης ποτών και φαρμάκων, η εκμάθηση τεχνικών χαλάρωσης και η μείωση, όσο αυτό είναι δυνατόν, του επιπέδου του στρες.
Η προσωπικότητα του χειριστή
Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και του χαρακτήρα του κυβερνήτη επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο συμπεριφέρεται και αντιδρά προς τους άλλους. Αυτά δεν μπορεί να κρυφτούν και βέβαια δεν αναφέρονται στις πτητικές του ικανότητες, συμβάλλουν όμως στην καλή ή όχι απόδοση του εργασιακού του περιβάλλοντος. Τα σημάδια καλής συμπεριφοράς είναι το κύρος, η αξιοπιστία, η ευαισθησία, η διαφάνεια, η θέληση να φανεί κανείς χρήσιμος στους άλλους, η προσήλωσή του στους σκοπούς και στις ανάγκες της εκπαίδευσης.
Ολα αυτά χαρακτηρίζουν το κάθε μέλος πληρώματος και είναι γνωστά -για την ακρίβεια θα πρέπει να είναι γνωστά- στους Διοικητές των Μονάδων, έτσι ώστε αναλόγως με τη σοβαρότητα της κάθε αποστολής σε συνδυασμό με τις καιρικές συνθήκες να γίνεται κάθε φορά η σύνθεση των πληρωμάτων. «Τίποτα δεν πρέπει να αφήνεται στην τύχη του», έλεγε και ξανάλεγε ο τέως αρχηγός ΓΕΝ Δ. Γούσης που το 1996 είχε αναλάβει Διοικητής της Ναυτικής Βάσης Ελικοπτέρων αμέσως μετά την τραγωδία των Ιμίων.
Δεν είναι τυχαίο ότι εφαρμόζεται κοινό σύστημα αξιολόγησης της συμπεριφοράς των ιπταμένων, απ' όλες τις μεγάλες αεροπορικές εταιρείες και την JAA όπου η κλίμακα αξιολόγησης του ιπταμένου προσωπικού, είναι δομημένη έτσι ώστε να καταγράφει τις αποδεκτές και μη αποδεκτές συμπεριφορές του κάθε εξεταζόμενου.
Από ψυχιατρικής πλευράς, υπάρχει πλήρης εικόνα του ανθρώπινου λάθους, γιατί και πώς συμβαίνει, μέσα στα πλαίσια της διανοητικής επεξεργασίας, των πληροφοριών - ερεθισμάτων που αντιλαμβάνεται ο ανθρώπινος νους και τις αποφάσεις που καταλήγει.
Η διαχείρισή του, όμως, σε περιβάλλοντα πολύπλοκα, όπως είναι το αεροπορικό περιβάλλον, δεν είναι δυνατόν να γίνει με ψυχιατρικά δεδομένα και μεθόδους, αλλά μέσα από στρατηγικές διαδικασίες που εφαρμόζονται από πολλούς αεροπορικούς οργανισμούς, και λέγονται «διαχείριση σφάλματος».Οι πτήσεις γίνονται σε ένα περιβάλλον που επηρεάζεται από τριών ειδών «νοοτροπίες».
• Τη νοοτροπία της ιδιοσυγκρασίας που έχουν οι ιπτάμενοι και που βασίζεται, στη καταγωγή τους και τον χαρακτήρα τους.
• Τη νοοτροπία του επαγγελματισμού τους, που βασίζεται στη στάση τους απέναντι σε αυτό που κάνουν.
• Τη νοοτροπία του πνεύματος της Μονάδας που υπηρετεί.
Οι έρευνες των αεροπορικών ατυχημάτων δείχνουν ότι οι μειωμένες επιδόσεις των χειριστών είναι ένας από τους κύριους λόγους πολλών αεροπορικών συμβάντων/ατυχημάτων.
Σύμφωνα με το Κέντρο Ασφαλείας Πτήσεων του Στρατού των ΗΠΑ, διεθνώς τα ατυχήματα που έχουν σημειωθεί με στρατιωτικά ελικόπτερα μέσα στην τριακονταετία οφείλονται σε έξι βασικούς λόγους:
1 Απώλεια της αντίληψης της επικρατούσας κατάστασης (σε ποσοστό22%).
2 Παραβίαση των κανόνων και των διαταγών πτήσης (σε ποσοστό19%).
3 Λάθος εκτίμηση της κατάστασης και λήψη εσφαλμένης απόφασης (σε ποσοστό11%).
4 Προσήλωση σε ελάσσονος σημασίας προβλήματα.
5 Ανεπαρκής εξάσκηση εξουσίας από τον κυβερνήτη, όπως μη ανάθεση τομέων ελέγχου και προτεραιοτήτων στα μέλη του πληρώματος.
6 Αποτυχία σωστής και κατανοητής επικοινωνίας μεταξύ των μελών του πληρώματος που οφείλονταν στη μη χρησιμοποίηση τυποποιημένης φρασεολογίας.
Μοιραία σφάλματα
Ειδικότερα, η Ελληνική Αεροπορία Στρατού κατά τη διερεύνηση των δικών της αεροπορικών ατυχημάτων της τελευταίας τεσσαρακονταετίας έχει καταλήξει στο συμπέρασμα ότι τα σφάλματα πληρώματος που οδήγησαν σε ατύχημα οφείλονται κυρίως στην:
• Ελλειψη ομαδικότητας. Τη χαλαρή υποστήριξη του ενός από τα άλλα μέλη του πληρώματος και μη μεταβίβαση πληροφοριών σε όλους. Συνήθης «παιδική ασθένεια» που δυστυχώς δεν έχει αποβάλει η Αεροπορία Στρατού είναι ο συγκυβερνήτης να μην επιβεβαιώνει στον κυβερνήτη ότι εφάρμοσε τις διαδικασίες σύμφωνα με όσα προέβλεπε το check list του μέσου. Επίσης, κατά τη διερεύνηση των ατυχημάτων της Αεροπορίας Στρατού έχει προκύπτει ότι τα υπόλοιπα μέλη του πληρώματος δεν βοηθούν επαρκώς τον κυβερνήτη, κατά τη φάση προ του ατυχήματος, που απαιτείται μεγάλη προσοχή και συνεργασία των μελών του πληρώματος.
• Ελλειψη εμπειρίας. Κατά τη διάρκεια πραγματικής κατάστασης ανάγκης, αρκετές φορές διαπιστώνεται ότι τα μέλη του πληρώματος δεν είναι όλα επαρκώς εκπαιδευμένα στις διαδικασίες ανάγκης!
• Μείωση των ικανοτήτων εκτέλεσης ελιγμών λόγω στρες που οφείλονται σε μη καταμερισμό εξαρχής των αρμοδιοτήτων και καθηκόντων μεταξύ των μελών του πληρώματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ώρα ανάγκης η καμπίνα του ελικοπτέρου να μετατρέπεται σε «Βαβέλ» και να αυξάνεται το στρες του κυβερνήτη.
• Μη πιστή εφαρμογή των διαδικασιών για κέρδος χρόνου. Πολλοί χειριστές ελικοπτέρων συνηθίζουν να εφαρμόζουν «συνοπτικές διαδικασίες πτήσης» για να επιστρέψουν γρηγορότερα στην έδρα τους. Το εξοργιστικό είναι ότι η άσκηση πίεσης προς τα πληρώματα ασκείται πολλές φορές από τους επιβαίνοντες -συνήθως στρατηγοί και υπουργοί- για συντόμευση των προβλεπόμενων διαδικασιών προ απογείωσης για κέρδος χρόνου.
Για να υπάρξει επιτυχής - ασφαλής πτήση θα πρέπει το πλήρωμα να διαθέτει τρία βασικά πράγματα:
• Βαθιά γνώση του αεροπορικού μέσου που χειρίζεται, των συστημάτων του, των διαδικασιών των περιορισμών και δυνατοτήτων τους.
• Διατήρηση των σωματικών και πνευματικών ικανοτήτων από το ιπτάμενο προσωπικό.
• Οργανωμένη και ψυχωμένη ομάδα. Κάθε μέλος του πληρώματος θα πρέπει να έχει τη θέληση και την ετοιμότητα να συμμετέχει ενεργά στην πτήση, να διατυπώνει και να τηρεί την άποψή του για θέματα που έχουν σχέση με αυτήν, αλλά θα πρέπει και να δέχεται ότι οι θέσεις των άλλων είναι πιο σωστές από τη δική του, όταν τα δεδομένα και τα γεγονότα το αποδεικνύουν. Αυτό προϋποθέτει θέληση και θάρρος, κάτι που όταν τα μέλη του πληρώματος διαθέτουν, βοηθά και επιδρά θετικά στην εκτέλεση της αποστολής.
Βασιλική Πλεξίδα
Θα κληθεί να ρίξει «φως» σε δέκα ερωτήματα
Οι δέκα κεντρικές ερωτήσεις που θα υποβάλει η Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων στη μοναδική επιζήσασα, αρχιλοχία Βασιλική Πλεξίδα.
• Πριν ξεκινήσει η αποστολή από τη Βάση Ελικοπτέρων έγινε ενημέρωση για το σχέδιο πτήσης;
• Είχε γίνει η απαιτούμενη τεχνική επιθεώρηση στο ελικόπτερο πριν από την πτήση;
• Ξεκίνησε κανονικά η πτήση από το Στεφανοβίκειο βάσει του προκαθορισμένου προγράμματος;
• Μήπως κάποιος εκ των επιτελών της στρατιάς που επιβιβάστηκαν από τη Λάρισα ζήτησε από το πλήρωμα επίσπευση ή τροποποίηση της προκαθορισμένης πορείας ώστε να συντμηθεί ο χρόνος της αποστολής;
• Πριν ή κατά τη διάρκεια της πτήσης τόσο από το Σεφανοβίκειο προς τη Λάρισα όσο και εν συνέχεια κατά τη μοιραία πτήση ήταν αρμονική η συνεργασία μεταξύ των μελών του πληρώματος; Συνομιλούσαν;
• Μήπως κάποιος από το πλήρωμα -και ιδίως ο κυβερνήτης- εξέφρασε κάποιο παράπονο η δυσφορία για την υγεία του, τη φυσική του κατάσταση (αϋπνία) ή εκδήλωσε κάποιο στρεσογόνο σύμπτωμα;
• Κατά τις «επίγειες» συζητήσεις μέσα στη Μονάδα μήπως ο κυβερνήτης έδειχνε ότι κάτι τον απασχολεί στον οικογενειακό ή κοινωνικό τομέα;
• Η ίδια η αρχιλοχίας είχε συμμετάσχει σε άλλες κοινές αποστολές με τον κυβερνήτη; Αν ναι, μήπως είχε παρατηρήσει κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του χαρακτήρα ή των πτητικών του δυνατοτήτων που θα πρέπει να αναφέρει;
• Τι καιρικές συνθήκες επικρατούσαν την ώρα του δυστυχήματος, ποια ήταν η ορατότητα, σε τι ύψος πετούσε το ελικόπτερο;
• Ο κυβερνήτης είχε καταλάβει τον βαθμό της επικινδυνότητας, έκανε κινήσεις ή ελιγμούς, πρόλαβε να πει κάτι πριν από την πρόσκρουση στο έδαφος;
ΕΘΝΟΣ (ΔΗΜΟΣ ΒΕΡΥΚΙΟΣ )